※この記事は日本の健康保険制度や特定の健康保険組合を否定する意図はありません。 IT健保大好きです。いつもお世話になってます！

突然「業務災害に係る返金のお願い」というお手紙が届きました。 詳細は後ほど説明しますが、結論として「229,397円振り込んで！」という内容でした。 なんとなく内容は理解できましたが「そんなはずは無い」という気持ちから、電話にて詳細を説明したり打開策を探ったりしました。 ただその場での結論は変わらず、代表者である自分は健康保険の対象とならず、組合が負担した7割を返してほしい、という内容でした。 該当する治療に対して医療費が327,710円かかっており、自分は3割負担していた=組合が7割を負担しておりそれが229,397円だった。なのでその金額を返してほしい、という意味合いだそうです。

事の発端:

該当する治療というのは、昨年自分が大阪→静岡→東京に帰るという出張を組んでいました。 静岡の訪問先あお茶やさんで、お茶やさんの朝は早く8:00先方本社というスケジュールのため静岡県内のホテルに前泊する予定を組みました。 大阪から静岡への移動となり、ホテルに到着したのは20時を過ぎていました。早めに食事を済ませて次の日に備えようとチェックインを済ませてすぐに外にでたものの、すごく賑わっている駅というわけでもなく、駅前にあまり飲食店がなかったので離れたところまで徒歩で向かいました。 食事を終えて帰路につくと、すごく賑わっている駅ではないことに加え駅から少し離れていたのでかなり暗く、急いで明日に備えようとおもっていたことも相まって恥ずかしながら縁石につまずいて転倒、急を要することが見た目でわかったので救急車を要請、この時の時間が21:30でした。

論点:

地元の病院で簡単な治療を受け、自宅近くでなるべく大きな病院の紹介状を頂き、翌日帰宅後すぐに病院に行き治療を受けました。 脱臼と骨折をしており手術が必要なこと、状況にもよるが治療には6ヶ月くらいかかることを告げられました。 この日から約半年間、最低週1、多い時2回ほど何の疑いもなく同じ大きな病院に通い続けました。 使用者なので労災は使えないことはわかっていたので申請はせず、毎回3割負担分の支払いを行っていました。 ただ、ここが論点なのですが、健康保険組合としては労災に認定される治療=使用者であれば健康保険の対象外である、ということなのだそうです。 理屈としてはわかるのですが、やや違和感があり自分の考えをまとめてみたところ、1つの疑問点が見えてきました。 それは、使用者ってタイムカードも無いし、常に業務中じゃん。土日でも何かあれば対応する義務があるし、取引先とのゴルフや遊びに行った時に何かあっても保険適用外ということは、ほぼ使えないじゃん！というものでした。 もう少し今回の事象に戻って論点を絞ると、労災認定=業務中っておかしくないか? という概念に行き着きました。 従業員であれば出張中は業務時間外に何かあっても労災認定されます。それは会社の指示で出張に行っており事実上支配下にあるから。これは完全に理解できます。ただ、使用者の場合は違くないか? と思います。 当社の提示であれる19時を過ぎているし、就業規則上の残業可能時間である21時も過ぎている。しかも1人で完全に私用な目的としての食事をしていたという状況下での事故。業務中では無いことは明らかな上で従業員の場合と同じく会社の支配下にあるから保険適用外になる、というのはおかしく思います。使用者はそもそもほぼ全ての時間会社の支配下なので。この理論だとそもそも健康保険使えないじゃんという話になってしまうと思います。

まとめ:

最後文句のようになってしまい反省なのですが、上記の疑問をもとに丁寧に相談にのっていただいています。 ほぼ同じ前例があれば、それはイコール判例として受け入れようと思っていたのですが前例が無いらしく、意見としてお伝えし検討して頂いています。 最終的には当然組合や各種法務担当の方の判断に従いますが、門前払いではなく丁寧に対応頂き感謝しています。 何事もそうですが、健康保険も本音と建前みたいな要素があるように感じ、組合側、被保険者側もうまくやっているのだなという雰囲気を感じました。 個人的には労災を受けたことも無くこのへんの感覚が無かったのでとても勉強になりました。 今回は使用者側としてですが、従業員としての注意点もなんとなく見えました。 今後もより良い保険制度を継続していけるため、この辺りの知識を広げつつ共有していければと思います。